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楼主品铭听雨 2012-06-02 13:37:04 引用
心律失常是因心脏激动产生和（或）传导异常，致使心脏活动过快、过慢、不规则或各部分活动顺序改变，或在传导过程中时间延长或缩短。严重心律失常指导致心排出量减低，心功能不全等血流动力学紊乱，有可能出现严重后果甚至心搏骤停的心律失常。本章主要就常见严重心律失常，如室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）、高度或完全房室传导阻滞，进行讨论。
【病因和发病机制】
1．病因严重心律失常多发生于心脏疾病，如先天性心脏病、Q-T间期延长综合征、各种原因导致的心脏炎、心肌病等。心脏外的原因包括电解质紊乱、药物反应或中毒、内分泌疾病、中枢神经系统疾病等，心脏手术、心导管检查等也是导致心律失常的原因。室上速则多无原发性心脏病。
2．发病机制 快速型心律失常主要由折返或自律性增高所致，慢速型心律失常则主要由传导阻滞引起。
【诊断】
（一）症状
1．婴儿可有面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等。年长儿可诉心悸、乏力、头晕、烦躁、腹部不适等。
2．严重者可有休克、心力衰竭、阵发性晕厥、抽搐、意识障碍等表现。
3．原发病症状。
（二）体征
1．心脏听诊依心律失常的类型，可有心率增快或减慢、节律不齐、期前收缩等。
2．若有休克、心力衰竭，则查体有相应体征，包括急性神志改变、皮肤发凉发花、脉搏细数、血压下降、少尿和肝脏大等。
3．原发病体征如先天性心脏病可有心脏杂音等。
（三）实验室检查
1．心电图
(l)室上速：心率>180～220次／分；R-R间期匀齐；QRS波形和时限正常；P波不可见或位于QRS波之后。
(2)室速：连续3次以上的室性期前收缩，QRS时限延长，其前无P波或P波与QRS波脱节，心房率较慢。
(3)房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞表现为P-R间期延长，QRS波无脱落。第二度表现为P波规律出现，但其后的QRS波有脱落。第三度表现为R-R间期规则，QRS时限正常但频率降低，P波和QRS波无关。
2．胸片合并心力衰竭时表现心脏增大、肺水肿等。
3．心脏超声显示心功能状态。
4．其他实验室检查心肌酶升高、电解质紊乱等。
（四）鉴别诊断
借助心电图、胸片和心脏超声检查等可与其他类型的心脏病和心律失常鉴别。
【治疗】
（一）一般治疗
1．评估并保持呼吸道通畅、维持呼吸和循环功能。必要时行气管插管、机械通气。
2．立即面罩吸氧、心电监测、建立静脉通道。
3．描记心电图，拍胸片，必要时行心脏超声检查。
4．曾用地高辛治疗者，查地高辛血浓度。
5．心律失常原因不明时查电解质、血糖、毒物筛查等，并予相应处理。
6．及时请心脏科医生会诊，协助治疗。
7．经初步处理，生命体征稳定时，应根据病情安排患儿住院。
（二）心律失常的治疗
1．室上速( supraventricular tachycardia，SVT)的治疗
(l)若血流动力学不稳定，则应尽快转复心律。可予同步电复律，剂量0. 5～1. OJ/kg。或三磷腺苷(ATP)0. 2～0. 3mg/kg，最大6mg，2秒内快速静脉注射，若无效3～5分钟后剂量加倍，重复给药，单次最大剂量不超过12mg。
(2)若血流动力学稳定，可采用下列方法：
1)刺激迷走神经：常用潜水反射，即把用4～5℃水浸泡过的毛巾敷于患儿面部，每次持续10～15秒，每3～5分钟一次。无效时可予药物转复。
2)三磷腺苷：为首选药物，用法同前述。
3)其他药物：如洋地黄类药物、普罗帕酮、维拉帕米、普萘洛尔、胺碘酮等可选用，但应在心脏科医生指导下应用。
(3)请心脏科医生会诊，决定是否需行心脏电生理检查或射频消融治疗。
2．室速(ventricular tachycardia，VT)的治疗
(l)同步电复律或电除颤：合并休克的不稳定型室速，可立即同步直流电复律，能量0.5～u/kg。无脉型室速立即电除颤，能量2J/kg．无效可增加至4J/kg，同时行心肺复苏术。
(2)利多卡因：每次1～2mg/kg，静脉注射，10～15分钟可重复，总量不超过5mg/kg。控制后以20～40μg/(妇．min)持续静脉点滴维持。
(3)普罗帕酮：每次1 mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml中缓慢静脉注射，无效可重复，不超过3次。有明显心力衰竭、传导阻滞者禁用。
(4)请心脏科医生会诊。
3．高度房室传导阻滞(third-degree b10ck)的治疗
(1)阿托品：每次0.0i～0. 03mg/kg，最小剂量0.Img，静脉、皮下注射或口服，每日3～4次。
(2)异丙肾上腺素：合并心力衰竭或阿一斯综合征者予0.1～1.0mg/(kg．min)持续静脉点滴。
(3)请心脏科医生会诊，准备放置起搏器。
【并发症及处理】
合并心源性休克或心搏骤停时按有关章节所述抢救处理。
【预防】
预防感染，早发现，早治疗心肌炎；严重先天性心脏病应早期心外科就诊，早期手术治疗。
【病因和发病机制】
1．病因严重心律失常多发生于心脏疾病，如先天性心脏病、Q-T间期延长综合征、各种原因导致的心脏炎、心肌病等。心脏外的原因包括电解质紊乱、药物反应或中毒、内分泌疾病、中枢神经系统疾病等，心脏手术、心导管检查等也是导致心律失常的原因。室上速则多无原发性心脏病。
2．发病机制 快速型心律失常主要由折返或自律性增高所致，慢速型心律失常则主要由传导阻滞引起。
【诊断】
（一）症状
1．婴儿可有面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等。年长儿可诉心悸、乏力、头晕、烦躁、腹部不适等。
2．严重者可有休克、心力衰竭、阵发性晕厥、抽搐、意识障碍等表现。
3．原发病症状。
（二）体征
1．心脏听诊依心律失常的类型，可有心率增快或减慢、节律不齐、期前收缩等。
2．若有休克、心力衰竭，则查体有相应体征，包括急性神志改变、皮肤发凉发花、脉搏细数、血压下降、少尿和肝脏大等。
3．原发病体征如先天性心脏病可有心脏杂音等。
（三）实验室检查
1．心电图
(l)室上速：心率>180～220次／分；R-R间期匀齐；QRS波形和时限正常；P波不可见或位于QRS波之后。
(2)室速：连续3次以上的室性期前收缩，QRS时限延长，其前无P波或P波与QRS波脱节，心房率较慢。
(3)房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞表现为P-R间期延长，QRS波无脱落。第二度表现为P波规律出现，但其后的QRS波有脱落。第三度表现为R-R间期规则，QRS时限正常但频率降低，P波和QRS波无关。
2．胸片合并心力衰竭时表现心脏增大、肺水肿等。
3．心脏超声显示心功能状态。
4．其他实验室检查心肌酶升高、电解质紊乱等。
（四）鉴别诊断
借助心电图、胸片和心脏超声检查等可与其他类型的心脏病和心律失常鉴别。
【治疗】
（一）一般治疗
1．评估并保持呼吸道通畅、维持呼吸和循环功能。必要时行气管插管、机械通气。
2．立即面罩吸氧、心电监测、建立静脉通道。
3．描记心电图，拍胸片，必要时行心脏超声检查。
4．曾用地高辛治疗者，查地高辛血浓度。
5．心律失常原因不明时查电解质、血糖、毒物筛查等，并予相应处理。
6．及时请心脏科医生会诊，协助治疗。
7．经初步处理，生命体征稳定时，应根据病情安排患儿住院。
（二）心律失常的治疗
1．室上速( supraventricular tachycardia，SVT)的治疗
(l)若血流动力学不稳定，则应尽快转复心律。可予同步电复律，剂量0. 5～1. OJ/kg。或三磷腺苷(ATP)0. 2～0. 3mg/kg，最大6mg，2秒内快速静脉注射，若无效3～5分钟后剂量加倍，重复给药，单次最大剂量不超过12mg。
(2)若血流动力学稳定，可采用下列方法：
1)刺激迷走神经：常用潜水反射，即把用4～5℃水浸泡过的毛巾敷于患儿面部，每次持续10～15秒，每3～5分钟一次。无效时可予药物转复。
2)三磷腺苷：为首选药物，用法同前述。
3)其他药物：如洋地黄类药物、普罗帕酮、维拉帕米、普萘洛尔、胺碘酮等可选用，但应在心脏科医生指导下应用。
(3)请心脏科医生会诊，决定是否需行心脏电生理检查或射频消融治疗。
2．室速(ventricular tachycardia，VT)的治疗
(l)同步电复律或电除颤：合并休克的不稳定型室速，可立即同步直流电复律，能量0.5～u/kg。无脉型室速立即电除颤，能量2J/kg．无效可增加至4J/kg，同时行心肺复苏术。
(2)利多卡因：每次1～2mg/kg，静脉注射，10～15分钟可重复，总量不超过5mg/kg。控制后以20～40μg/(妇．min)持续静脉点滴维持。
(3)普罗帕酮：每次1 mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml中缓慢静脉注射，无效可重复，不超过3次。有明显心力衰竭、传导阻滞者禁用。
(4)请心脏科医生会诊。
3．高度房室传导阻滞(third-degree b10ck)的治疗
(1)阿托品：每次0.0i～0. 03mg/kg，最小剂量0.Img，静脉、皮下注射或口服，每日3～4次。
(2)异丙肾上腺素：合并心力衰竭或阿一斯综合征者予0.1～1.0mg/(kg．min)持续静脉点滴。
(3)请心脏科医生会诊，准备放置起搏器。
【并发症及处理】
合并心源性休克或心搏骤停时按有关章节所述抢救处理。
【预防】
预防感染，早发现，早治疗心肌炎；严重先天性心脏病应早期心外科就诊，早期手术治疗。