分享到：
楼主欢乐熊 2012-06-02 13:10:43 引用
化脓性胸膜炎(purulent pleurisy)是指胸膜腔受致病菌感染，脓液积聚，故又称脓胸(empyema)，是胸部常见病之一。
【病因和发病机制】
急性脓胸主要是由于胸膜腔的继发性感染所致。常见原因有：
1．肺部感染约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。
2．邻近组织化脓性病灶 纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。
3．胸部手术术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。
4．胸部创伤胸部穿透伤后，由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带人胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。
5．败血症或脓毒血症 细菌可经血液循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的患者。
【诊断】
（一）症状
患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉率快、周身不适、食欲不振等症状，如为肺炎诱发，多在肺炎后1～2周出现胸痛、持续高热。少量积液可无症状，中等及大量积液时有逐渐加重的气促、心悸。
（二）体征
患侧肋间饱满、呼吸动度减弱。语颤减低或消失，气管、纵隔移向对侧，叩诊呈实音，呼吸音减低或消失。
（三）实验室检查
1．血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多，C反应蛋白(CRP)升高。
2．胸部X线检查因胸膜腔积液量和部位不同表现各异。少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影；大量积液时患侧几乎全呈致密影，纵隔向健侧移位。叶间包裹积液时在胸膜腔或叶间不同部位，有近似圆形、椭圆形的阴影，侧位片可确定部位。
3．超声学检查可明确积液范围并做出准确定位，有助于定穿刺部位。
4．胸腔穿刺抽取脓液，观察色泽、性状、气味，作常规、生化、涂片镜检、细菌培养及抗生素敏感试验，依此选用有效的抗生素治疗。
胸腔穿刺液检查，依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液、漏出液。比重>1.018，白细胞>100×10g/L，蛋白定．量>30g/L，胸液蛋白定量／血清蛋白定量>0.5，胸液乳酸脱氢酶／血清乳酸脱氢酶>0.6，胸液乳酸脱氢酶量>200U/L为渗出液，反之为漏出液。
5．胸膜活检经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。
6．胸部CT、MRI检查有诊断价值。
（四）鉴别诊断
1．肺不张脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移；而肺不张时肋间变窄，气管向患侧偏移，胸部超声无积液可助鉴别。
2．结缔组织病合并胸膜炎 有时类似败血症伴发脓胸。胸水外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞以多核中性粒细胞为主。应用肾上腺激素治疗后很快吸收。
【治疗】
治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。
1．控制感染根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗生素，以静脉给药为好，观察疗效并及时根据药敏调整药物和剂量。如考虑革兰染色阳性球菌感染，且感染中毒症状较重时，可经验性应用万古霉素或替考拉宁等。注意应在家长阅读万古霉素说明书并签字同意后使用，并应于用药后每周复查肾功能、尿常规，尽快完善听力检查，一月后复查。如考虑革兰染色阴性杆菌感染，可选用头孢类或碳青霉烯类抗生素抗感染治疗。
2．排除脓液是脓胸治疗的关键。应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。引流术后定期行X线检查，保证引流通畅。慢性脓胸内科治疗不彻底时，可考虑外科手术。
3．全身支持治疗 应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。
4．对症治疗降温、氧疗及止痛等。
【预防】
主要是预防肺部感染及全身感染，手术注意无菌操作，避免外伤。
【病因和发病机制】
急性脓胸主要是由于胸膜腔的继发性感染所致。常见原因有：
1．肺部感染约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。
2．邻近组织化脓性病灶 纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。
3．胸部手术术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。
4．胸部创伤胸部穿透伤后，由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带人胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。
5．败血症或脓毒血症 细菌可经血液循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的患者。
【诊断】
（一）症状
患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉率快、周身不适、食欲不振等症状，如为肺炎诱发，多在肺炎后1～2周出现胸痛、持续高热。少量积液可无症状，中等及大量积液时有逐渐加重的气促、心悸。
（二）体征
患侧肋间饱满、呼吸动度减弱。语颤减低或消失，气管、纵隔移向对侧，叩诊呈实音，呼吸音减低或消失。
（三）实验室检查
1．血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多，C反应蛋白(CRP)升高。
2．胸部X线检查因胸膜腔积液量和部位不同表现各异。少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影；大量积液时患侧几乎全呈致密影，纵隔向健侧移位。叶间包裹积液时在胸膜腔或叶间不同部位，有近似圆形、椭圆形的阴影，侧位片可确定部位。
3．超声学检查可明确积液范围并做出准确定位，有助于定穿刺部位。
4．胸腔穿刺抽取脓液，观察色泽、性状、气味，作常规、生化、涂片镜检、细菌培养及抗生素敏感试验，依此选用有效的抗生素治疗。
胸腔穿刺液检查，依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液、漏出液。比重>1.018，白细胞>100×10g/L，蛋白定．量>30g/L，胸液蛋白定量／血清蛋白定量>0.5，胸液乳酸脱氢酶／血清乳酸脱氢酶>0.6，胸液乳酸脱氢酶量>200U/L为渗出液，反之为漏出液。
5．胸膜活检经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。
6．胸部CT、MRI检查有诊断价值。
（四）鉴别诊断
1．肺不张脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移；而肺不张时肋间变窄，气管向患侧偏移，胸部超声无积液可助鉴别。
2．结缔组织病合并胸膜炎 有时类似败血症伴发脓胸。胸水外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞以多核中性粒细胞为主。应用肾上腺激素治疗后很快吸收。
【治疗】
治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。
1．控制感染根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗生素，以静脉给药为好，观察疗效并及时根据药敏调整药物和剂量。如考虑革兰染色阳性球菌感染，且感染中毒症状较重时，可经验性应用万古霉素或替考拉宁等。注意应在家长阅读万古霉素说明书并签字同意后使用，并应于用药后每周复查肾功能、尿常规，尽快完善听力检查，一月后复查。如考虑革兰染色阴性杆菌感染，可选用头孢类或碳青霉烯类抗生素抗感染治疗。
2．排除脓液是脓胸治疗的关键。应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。引流术后定期行X线检查，保证引流通畅。慢性脓胸内科治疗不彻底时，可考虑外科手术。
3．全身支持治疗 应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。
4．对症治疗降温、氧疗及止痛等。
【预防】
主要是预防肺部感染及全身感染，手术注意无菌操作，避免外伤。